新农合报销比例最高12万,如果超过了怎么办?

我来回答一下这个问题。

首先,新农合早己整合成为城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)了。早在2016年元月,国务院就决定:整合城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民医保制度,要求从2017年起按新制度运行。现在还用新农合这个名词,至少说明:题主对涉及自身切身利益的基本医疗保险制度,即不知道具体内容,又不熟悉政策变化情况,这其实是很不应该的。

其次,城乡居民医保在报销过程中涉及的四个关键性指标,分别为:

1、起付线。很多人称为门槛费门坎费,它是一个人为设定的具体金额标准,基本的意思是:如果治疗费用的金额低于这个标准,一律不予报销。实际工作中,能见到对低保对象、特困人员供养对象、建档立卡贫困户取消起付线的限制,当然可以多报销一些费用了,属于优惠政策措施了。

2、合规费用。这个指标的重要性在于:不在基本医疗保险用药范围内的药品、耗材,不能列入报销范围,就只能由病人全额负担;有些药品、耗材是限制报销比例,一旦使用了,只能报销其中的一部分;只有列入基本医保用药范围之内的,才可以按规定的比例进行报销。说到底,其目的是限制用药范围,防止用药范围无限扩大,造成医保基金的浪费。也就是说:基本医疗保险,只保证基本的医疗需求。

3、报销比例。即报销时的适用比例,也是一个人为设定的百分比。对于病人来说,当然比例越高越好,可以多报销一些费用。但在宏观层次,必须考虑到基本医疗保险基金的来源和对所有参保人的平等对待问题。目前,一般在本县级范围内就医,报销70-80%,随着就医医院的等级提高,降低报销比例。这就是转诊制度,本义是鼓励患者在本地治疗。

4、封顶线。是报销金额的最高限额。当治疗费用很高、按报销政策计算的报销金额超过封顶线时,超过的部分不予报销,只报销封顶线金额就可以了。

每一个住院病人出院报销时,都会涉及到以上四个指标。很显然,这四个调节性指标,决定最终的报销金额,非常重要。用公式表示,即为:

1、报销金额=(治疗费用总金额-起付线-不合规费用)×报销比例

2、当报销金额>起付线时,只报销起付线金额

最后,回答题主提出的问题:新农合报销比例最高12万,如果超过了怎么办?从以上分析可以明显地看出:题主提出的问题本身就是错误的,最高限额是封顶线,而不是报销比例。正确的表述应该是:城乡居民医保报销的封顶线最高12万,超过了怎么办

毫无疑问,超过封顶线的部分,在基本医疗保险的报销环节,肯定是不再报销的。对于应报销金额超过了封顶线的病人来说,肯定是治疗费用很高,花了很多钱的人。在此情况下,究竟应该怎么办呢?政策上又是如此考虑的呢?其实,以上所述的报销过程仅仅是基本医疗保险的报销,好多人称为第一次报销

在现行的城乡居民医保制度的顶层设计上,国家规定:个人缴费参加了城乡居民医保,在报销方面,包含了三个方面,即包括了用于门诊统筹、特殊疾病门诊的参保费用,也包括了基本医疗保险的参保费用,还包括了城乡居民的大病保险的参保费用。即:一旦缴费参保,门诊、住院、大病保险就一次性全部参保了,只要符合规定条件,都可以进行报销。

也就是说:在基本医疗保险报销之后,当剩余的金额还比较大时,就自动进入了城乡居民的大病保险的报销环节,老百姓一般称之为第二次报销。目前,大病报销的报销比例普通对象为60%,特殊优惠对象为65%。

应该指出的是:以上所述的报销过程,只是为了易于理解而己。实际生活上,在病人出院时,在医院的结算窗口按一站式服务要求一次性即可全部办理完毕。

概括为一句话:当城乡居民医保的应报销金额超过封顶线时,自动进入大病保险的报销环节,进行第二次报销。当然,如果是特殊对象,剩余金额较大时,还可以进行医疗救助范围的第三次报销

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大家好,我是农村曹哥今天继续给大家说说关于新农合的一些问题,对于这个应该都是非常的熟悉的,是一项国家专门对于农村人看病而实行的一项医疗保障制度。但是也都是知道这个不是免费使用的,是需要农民缴纳一定的费用的,而且对于这个费用也可以说是每一年都是不一样的,最开始的时候我记得是需要一个人缴纳10块钱的,但是到了现在的话一个人需要缴纳的大概就在200多左右了吧。对于现在的这个费用单看是不多,但是如果是一家人的话也是不少的,虽然现在的农民生活都是更好了,但是对于这个钱很多的农民也是有着很多顾虑的。所以今天我就带大家看看新农合报销有哪些误区,也让我们缴的钱不会白交,来看看吧。

一、超过了报销的时间

对于新农合报销的一些制度,应该都是有所了解的,正常的情况都是一年是一个期限的,简单来说就是新农合的报销最多的时间就是一年了,如果是超过这个时间再去报销的话,不管是多少的钱也都是没有办法在报销的。对于那些异地的报销时间就更是短了。比如说现在有很多的农民工都是选择在外地打工,那对于在外省的报销是从二月份到六月份的,这中间只有四个月的时间,对于那些需要报销的人来说,一定是要注意具体的报销时间的,一定是不要超过这个时间。

二、没有在那些指定的医疗单位就医看病

其实总的来说这项政策对于农民来说还是有着一定的好处的,也可以帮助农民减轻一些生活经济上边的负担,不过想要报销新农合的话,是需要在医院住院才可以一定,而且还是那些指定的医疗单位才可以。如果说农民去的不是指定的医院的话,也是没有办法享受到这个报销的,所以对于这一点大家也都是需要明白和理解的。

三、没有经过医院的准许就私自转院的

虽然说现在的每一个地方也都是有医院的,但是因为各个地区的发展条件都是不一样的,对于医院的医疗水平也是存在一定的差距的,对于那些比较小的县城医院可能对于不好治疗的一些疾病,为了可以更好地治疗,往往都是需要转院的。但是办理转院也是需要医院的批准的,但要是没有经过批准的话自己私下转院,那么对于这样的产生的所有费用都是不能用新农合去报销的。

有些在城市上班,自己或父母的户籍还在农村的朋友,在咨询保险时,也会问到新农合与社保的相关疑问,今天就给大家汇总下新农合缴费、住院门诊+异地就医的报销比例。

四、新农合是什么,有社保还交吗?

新农合全称“新型农村合作医疗”,通俗来说就是农村户籍朋友的医保。2016年,国务院将新农合与城镇居民医保合并,统称为“城乡居民基本医疗保险”。

合并后,新农合的报销比例、额度、药品目录都提高了,用药范围由原来的1127种扩大到2500种。

报销流程也简化了,现在可以去定点医院直接结算,不必像以前先垫钱,然后再去社保局报销。

在外工作的朋友,在单位缴了社保,还需要缴新农合吗?

不需要,国家规定:新农合和医保不可以重复报销,就算是同时都缴了,那也只能报一个。

科普下社保中的职工医保与新农合的区别,如下:

五、2018年最新新农合报销比例

1、2018新农合门诊报销比例如下图(全国标准):

2、2018新农合住院报销比例(全国标准):

3、2018新农合大病报销比例(全国标准):

注:因各地经济发展水平差异,具体的报销比例和报销范围也有较大的差距,因此具体情况得根据所在的地区而定,建议咨询当地的乡镇医保中心和社保局。

4、新农合的免责条款:

5、新农合每年得交多少钱?

注:以上节选地区的新农合费用是根据公开资料整理而成,没有上图的地区可在文章下方留言,我会查证多方资料、尽量找到遗漏地区的缴费标准。

上面5张图是阿宝叔我多方搜集资料、吐血整理而成,希望能帮到大伙。

六、举个例子,看新农合如何报销?

由于各地经济发展的差异,新农合的缴费金额和报销标准会有不同,在这里选取重庆为样本,给大家演示下具体的报销比例和费用(非重庆籍用户可跳过这一节,直接查看下方新农合异地就医报销手册),如下:

注:重庆市城乡居民医保规则,各区县因财政补贴不同可能会有差异。

不过近些年城乡居民医保,个人缴费每年都在上涨,虽说原则上国家规定控制在180元内,但随着财政吃紧、医疗开支增加,未来的费用肯定是水涨船高。

注:城乡居民普通门诊报销比例,未指定定点医疗机构时,普通门诊报销限额会下降到60元/人。定额包干:在约定的价格内由承包方(诊所、医院)自主经营。

注:乙类药品(可供临床治疗选择使用、疗效好、价格较高的药品)需先自付10%后,再按照比例报销。

举个例子,演示下住院到底能报销多少钱?

重庆市民小明在今年2月份不幸患了某大病,属于医保报销范围的医疗费用为51300元,按照政策规定,在三级医院住院报销比例为40%,免赔额为800元,住院报销金额为:

(51300-800)*40%=20200元,所以小明能报销20200元。

不过城乡居民医保住院报销比例还是有较大的缺陷:

医院等级越高(代表医疗水平越好),报销比例越低;

有限制全年封顶线,二档最高只有12万报销额度;

但大家也别抱怨,毕竟这是个面向全国老百姓的福利政策,蛋糕就那么大,分的人多了,个人能享受的份额自然也就少了。

和门诊以及住院规则一样,全国各地都会有相应差异,以重庆为例,重大疾病报销规则如下:

可以看到,重庆市这边的重病报销最高保额20万,而且保障的疾病种类也有限,对于一些花费特别巨大的重病,起到的作用比较有限,这也是我常说的:要想真正有效的对冲重病风险,还是得靠重疾险或和医疗险。

七、异地就医,新农合如何报销?

截止到去年,新农合在全国共开通1518家跨省就医定点医疗机构,可直接结算,覆盖31个省份。

但目前只有9个试点省份的人员能率先享受到新农合跨省就医福利:辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃。这项便利政策推广到全国,还要些时间。

换句话说,目前只有以上这9个省的朋友才能在全国31个省份看病,不受地区限制,其它省份的朋友暂且先等等。

1、新农合跨省就医如何报销?

跨省就医前先得办理转诊手续,而且要到省外的“跨省定点医疗机构”住院,在出院时可在医院指定结算窗口直接结算,患者只需支付自付费用即可。

2、哪类人群可办理新农合跨省就医转诊手续?

●在省内医疗机构无法确诊,或确诊后无治疗条件的疑难病症患者,可通过医生开具转诊单转院治疗;

●在外务工、探亲(异地长期居住)或急症的参合患者;

PS:上面第二类朋友需在居住地住院的,本人或家属要联系参合地经办机构申请办理转诊手续;没有在入院前办理转诊的以及异地急诊的参合患者,也可在入院后5个工作日内补办。

3、新农合哪些情况不能报销?

非正常转正到上级医院(未经参保地医院治疗,擅自到非定点地区就医);

非因疾病产生的费用(诸如免责条款中提到的美容、整容、镶牙等费用;

非因自身原因产生的费用(新农合不保障意外伤害,比如交通事故、工伤、第三人侵权等);

违法行为导致自身受伤(例如免责条款中提到的自残、自杀、幅度、打架斗殴等);

4、异地就医需准备哪些材料?

●农合卡(证)

●身份证

●转诊单

上面这一大波信息又是一次吐血整理,希望对大家有帮助。

注:上面的异地就医信息属于全国标准,具体因各地区政策差异,报销材料和报销比例都会有所不同,同样以重庆这边为例,异地就医所需的材料

●出院证或疾病诊断证明书;

●住院病历复印件或门诊病历原件(仅指慢性病);

●费用总清单原件;

●就医医院等级证明;

●身份证(户口薄,新生儿出生医学证明)原件及复印件;

注:如果异地就医在5个工作日内,未给参保地医保中心备案,那么报销比例会在原有基础上下降5%,如一档用户三级医院报销比例为40%,下降后比例则为35%。

有了社保,就不必再缴新农合;

虽然新农合官方给出了全国标准的缴费费用和报销比例,但因各地经济差异,具体费用和比例得根据当地实际标准而定;

异地就医报销,可根据文章插入的链接详细操作;父母外地就医,医保怎么报销?

不知道大家对于以上的三个误区都了解不,一定要避免哦。其实现在的新农合的报销也可以说是越来越完善了,对于可以报销的医疗费也是越来越多了,但是要进入上边的三个误区的话,不管是你花了多少的钱都是没办法报销的。对于斌哥这样的说法,你们赞同吗?欢迎在评论里留言告诉我哦。

2021-11-20

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